診察受付時間

平日 再 来 8:00~16:00(予約制)
新患・予約のない方 (午前)8:30~10:30
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土曜 再 来 8:00~11:00(予約制)
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大田記念病院・院長あいさつ

[院内の新型コロナ発生状況] 9月4日に発生した職員・入院患者の感染状況について

[2022年6月3日] 【ご案内】病院代表電話の「自動音声応答システム」導入について

[2022年2月4日] 【大田記念病院】日本医療機能評価機構の認定を受けました。

[2022年1月18日] 【お願い】新型コロナウイルス感染予防のため、ご来院時は「不織布マスク」の着用をお願いします。

[2020年7月16日現在] 【大田記念病院】入院患者さんへの面会禁止について

入院案内

HOSPITALIZATION
トップページ > 入院案内 > オンラインインフォームド・コンセント

オンラインインフォームド・コンセント

感染症等の拡大により、遠方のご家族や、県外に移動を禁止されている地域のご家族に向けて、オンラインでの主治医のインフォームド・コンセントを行っております。 事前に当院からオンラインインフォームド・コンセントを予定させていただいた方は、下記の内容に必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
※オンラインインフォームド・コンセントをご希望される方は、申し込みフォーム入力前に、患者様が入院されている病棟宛に、お電話等でご相談ください。

● オンライン面会の申し込みではありません。
● インフォームド・コンセントの日程は、誠に勝手ながら当院で決めさせて頂きます。
● お申し込みの際は、注意事項をご確認ください。

お問い合わせ

下記フォーム内にて「*」は入力必須項目となります。

オンラインインフォームド・コンセント申込フォーム

    入力内容をご確認の上、「送信する」ボタンを押してください。

    オンラインインフォームド・コンセント申込者
    お名前*
    フリガナ*
    メールアドレス*
    メールアドレス(確認)*
    電話番号*
    入院患者様との続柄*
    入院患者情報
    お名前*
    フリガナ*
    生年月日*
    個人情報に関する同意
    個人情報保護方針  個人情報保護方針はコチラ
    オンラインIC個人情報取得における同意  

    ■個人情報の取得における同意

    社会医療法人祥和会(以下「当法人」という)は以下の目的のために、個人情報を取得いたします。取得いたしました個人情報は、個人情報に関する法律、国が定める指針その他の規範ならびに当法人の定める個人情報の取り扱いに関する規則等を遵守し、大切に取扱います。

    1.)当法人の名称
    社会医療法人祥和会
    関係施設:脳神経センター大田記念病院・明神館クリニック・沖野上クリニック

    2.)個人情報保護に関する問い合わせ
    脳神経センター大田記念病院 事務部 事務管理課
    〒720-0825 広島県福山市沖野上町3-6-28
    TEL:084-931-8660(事務管理課直通)

    3.)個人情報の利用目的
    お預かりする個人情報について、下記の目的で利用いたします。
    (1) オンラインIC・オンライン面会
    また、上記目的以外で利用することはありません。
    上記の利用目的で取得させていただく「個人情報」は、「メールアドレス・氏名」です。
    それ以外の個人情報は取得いたしません。

    4.)個人情報の第三者提供について
    当法人が取得・保有する個人情報を法令の定める場合を除き第三者に提供することはありません。

    5.)個人情報取り扱いの委託について
    当法人は、上記利用目的の達成に必要な範囲内で、当法人の責任の下、個人情報の取り扱い業務を外部に委託することがあります。

    6.)開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について
    ご本人からの求めにより、当法人が保有する開示対象個人情報の「利用目的の通知」「開示」「内容の訂正・追加または削除」「利用または提供の拒否」(以下「開示等」という)に応じます。

    7.)個人情報に関する利用目的の通知・開示・訂正・削除について
    今回取得させていただく「個人情報」に関して利用目的の通知や開示を請求することができます。
    また万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、当法人は速やかに訂正または削除に応じさせていただきます。
    当法人が当該情報を利用、提供している場合であっても、申込者から中止の申し出があった場合は、それ以降当法人での利用、他者への提供を中止する措置をとります。

    8.)個人情報を当法人にお預け頂くことは、任意によるものです。但し個人情報をお預けいただけない場合上記利用目的の達成に支障が生じることがあります。
    上記内容を了解し、個人情報の取得に対し同意しメールアドレス登録を行って下さい。

    送信前の確認

    注意事項

    ● 調整ができ次第担当者よりメール連絡をさせていただきます。お申し込み送信後24時間(日祝を除く)経過しても連絡が届かない場合は、お手数ですが、患者様が入院されている病棟宛に、お電話でご連絡をお願いします。
    ● キャンセル、または予約日時で都合が悪くなった場合は前日まで患者様が入院されている病棟宛に、お電話でご連絡ください。
    ● オンラインIC申込で取得したメールアドレスなどの情報は退院時に削除いたします。
    ● オンラインインフォームド・コンセントを行うに当たり「ZOOM」のアプリを取得していただく必要があります。

    「ZOOM」アプリについて

    アプリ環境が整っていない場合、うまく接続できないことがありますので、特に以下の操作のご確認をお願いします。

    【カメラがONになっているか確認】

    ZOOMアプリの画面左下にあるカメラがON(アイコンに赤線がない状態)になっているか確認してください。OFF(アイコンに赤線がある状態)の場合には、クリック、またはタップにてONの状態にしてください。
    ※ZOOMをパソコンで使用する場合には、ウェブカメラをご用意ください。

    オンラインIC

    【スマートフォンの場合】

    ZOOMアプリ使用時、右画像のように使用許可を求められた場合には、「アプリ使用時のみ」または「今回のみ」を選択してください。

    オンラインIC

    【音声がONになっているか確認】

    ZOOMアプリの画面左下にある音声(マイク設定)がON(アイコンに赤線がない状態)になっているか確認してください。OFF(アイコンに赤線がある状態)の場合には、クリック、またはタップにてONの状態にしてください。
    ※ZOOMをパソコンで使用する場合には、マイクをご用意ください。

    オンラインIC

    【スマートフォンの場合】

    ZOOMアプリ使用時、右画像のように使用許可を求められた場合には、「アプリ使用時のみ」または「今回のみ」を選択してください。

    オンラインIC